Inscripción de pacientes

Formulario de inscripción para pacientes de Canyon. Complete este formulario para obtener información general y el historial médico antes de su primera cita.

Por la presente autorizo pagos directos a la corporación antes mencionada. Entiendo que Pediatría Canyon, INC Presentaré una reclamación de seguro en mi nombre como cortesía, pero soy financieramente responsable de todos los cargos no cubiertos por mi compañía de seguros. También entiendo que si mi cuenta no es pagada por mí o la compañía de seguros dentro de noventa (90) días A partir de la fecha del servicio, se entregará a una agencia de cobranza independiente y una Tarifa $25 se agregará a la cuenta.

Certifico que no tengo ninguna otra compañía de seguros en este momento.

Al escribir su nombre a continuación, firma esta solicitud electrónicamente. Acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en esta solicitud.